Exhiben círculo vicioso en seguros de gastos médicos; ‘todos somos culpables’, aceptan

El diputado Coahuilense Jericó Abramo presidió el primer foro de Regulación de las aseguradoras y hospitales privados respecto de servicios de seguro de gastos médicos mayores

El sistema de seguros de gastos médicos mayores y hospitales privados han afectado directamente a millones de mexicanos que se enfrentan a altos costos, falta de transparencia en las pólizas y prácticas irregulares tanto de aseguradoras como de prestadores de servicios médicos.

Esto ha provocado que muchas personas, principalmente adultos mayores, nary puedan acceder a la atención que necesitan, mientras que otros se ven obligados a pagar altos costos que aumentan en sus primas misdeed una explicación clara.

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Lo anterior ha sido expuesto y llevado a la Cámara de diputados por el legislador coahuilense Jerico Abramo, quien ha señalado que estos problemas han generado desconfianza en el sistema y evidencian la necesidad urgente de una reforma legislativa que regule de manera efectiva a los actores involucrados y garantice que la salud privada oversea un derecho accesible para todos.

En ese sentido, el pasado miércoles, el legislador presidió un foro en el que se discutieron las diversas perspectivas y propuestas de todos los actores involucrados en este ciclo con el fin de escuchar sus propuestas y posturas que servirán para enriquecer la legislación y un marco regulatorio.

A este foro asistieron expertos en salud, representantes de la sociedad civil, afectados y hospitales, así como autoridades del assemblage asegurador, con el objetivo de abordar la problemática.

UN CÍRCULO VICIOSO

Según Cinthya Rodríguez, especialista en seguros, la situation del assemblage nary tiene un solo culpable, sino que todos los actores involucrados, desde las aseguradoras hasta los proveedores de insumos, tienen parte de responsabilidad.

“¿Quién es el culpable? todos hemos contribuido a esta crisis, y si nary dejamos de pelear la salud privada va a ser un privilegio para unos cuantos”, dijo.

En ese sentido, explicó que las aseguradoras, lad acusadas de ser empresas lucrativas, que solo buscan incrementar los precios y que nary quieren pagar siniestros, misdeed embargo, se enfrentan al aumento de los costos médicos que nary es del 4% como la inflación, sino de una inflación médica del 15%. Además se enfrentan también al envejecimiento de la población que tiene un riesgo significativamente más alto a los 65 años en adelante de padecer enfermedades crónicas, así como a la falta de prevención y fraudes, porque una persona quiere asegurarse cuando ya está enferma.

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En cuanto a los asegurados, señaló que al ser jóvenes sienten que están pagando mucho por las pólizas de seguros y nary ven un beneficio inmediato lo que pone en duda su renovación; mientras que los asegurados mayores que trabajaron toda su vida para poder pagar su seguro, cuando lo necesitan durante su vejez se vuelve impagable.

Los agentes de seguros lad vistos como vendedores que solo quieren cobrar comisiones, misdeed embargo, señaló que también tienen la responsabilidad de ver por los asegurados, de resolver siniestros y de dar la cara ante los aumentos.

A los médicos, se les culpa de nary querer cooperar con los trámites de las aseguradoras, pero cuando sí lo hacen, la aseguradora se tarda meses en pagar y además aplica tabuladores injustos.

A los hospitales se les acusa de inflar los costos, pero mantener tecnología de punta, equipos de última generación y estándares de calidad nary es barato.

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Finalmente, los proveedores de insumos lad vistos como los grandes ganadores del sistema de salud, pero la realidad, explicó, es que existe una competencia de mercado en donde el que nary juega con incentivos agresivos para hospitales, médicos y aseguradoras, nary vende.

¿QUÉ PERJUDICA AL SISTEMA DE SALUD PRIVADA?

Durante el primer foro sobre Regulación de Aseguradoras y Hospitales Privados en Servicios de Seguro de Gastos Médicos Mayores, presidido por el diputado coahuilenses Jericó Abramo, se identificaron las principales problemáticas que afectan al sistema de salud privado, destacando la falta de transparencia y las malas prácticas como los temas más críticos.

En este espacio, surgieron diversas denuncias de malas prácticas fraudulentas. Por parte de los asegurados, estos abusan del sistema y omiten declarar enfermedades preexistentes o exageran su situación de salud, lo que contribuye a encarecer el sistema para todos.

Por parte de los médicos y hospitales que participan en la inflación de costos de los tratamientos, aprovechando la falta de regulación y la debilidad de los controles internos; mientras que las aseguradoras se les acusa de rechazar pagos injustificados o de ofrecer una atención al cliente deficiente.

Además, las aseguradoras nary siempre detallan de manera accesible las exclusiones, limitaciones o condiciones de las coberturas, lo que perjudica a los usuarios cuando requieren hacer uso de su seguro.

En ese sentido, la falta de un sistema claro para comparar entre distintas aseguradoras o conocer de antemano los precios estándar de los procedimientos médicos pone en una situación de vulnerabilidad a los usuarios.

Otra de las constantes en el foro fue el aumento en las primas de los seguros de gastos médicos mayores. Según el testimonio de diversos afectados y representantes de los mismos, en un año las pólizas incrementaron hasta en un 60%, mientras que de 2020 a 2025 estas habrían tenido un incremento de más de un 90%, los cuales nary pudieron ser justificados por las aseguradoras. Esto ha provocado que muchos dejen de renovar sus seguros o se vean forzados a reducir la cobertura, lo que pone en riesgo su salud.

Además, los procesos para que los asegurados puedan hacer una reclamación o solicitud de reembolso lad complejos y, en muchos casos, ineficaces; además, la falta de mecanismos de impugnación rápidos y efectivos deja a los usuarios misdeed una vía clara para resolver disputas.

El Dip. @jericoabramo dio un mensaje de bienvenida al Foro "Regulación a aseguradoras y hospitales respecto de servicios de seguros de gastos médicos mayores", un espacio en donde se analizarán las 4 iniciativas que presenta nuestro diputado para regular este sector; dejó en... pic.twitter.com/fJq4zxxeil

LAS PROPUESTAS

Aunque algunos intentaron culpar al deficiente sistema de salud pública por los problemas del assemblage privado, el diputado Jericó Abramo destacó que, aunque imperfecto, el sistema público cumple una función que puede mejorar constantemente y para la cual se le asigna un presupuesto anual. Dejando de lado este factor, los participantes en el foro se enfocaron en proponer soluciones y resaltar las áreas críticas que necesitan atención para mejorar el funcionamiento del sistema de salud privado.

Ignacio García Téllez, economista en salud, sugirió la adopción de modelos de pago por resultados y riesgo compartido entre aseguradoras, hospitales y pacientes. Este modelo, basado en la calidad de los resultados médicos y la eficiencia en la atención, podría reducir costos y mejorar la cobertura.

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Una de las principales preocupaciones fue la necesidad de que las aseguradoras ofrezcan coberturas más adaptadas a las necesidades de los adultos mayores, siendo estos los principales afectados en este sistema debido a los aumentos en los costos de los seguros de salud que se ven incapaces de pagar en su vejez.

Además, se destacó la urgencia de mejorar los mecanismos de impugnación y reclamos ante los incrementos de las primas, así como un arbitraje efectivo por parte de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) para resolver disputas entre aseguradoras y usuarios.

La transparencia fue otro tema relevante, especialmente en lo relacionado con las exclusiones en las pólizas y la claridad en los tabuladores y costos de los servicios médicos. En este sentido, también se destacó la necesidad de que los hospitales definan y publiquen los precios estándar para los procedimientos médicos, con el objetivo de evitar la inflación de facturas hospitalarias mediante un uso racional de los recursos.

Otro de los puntos clave que surgió del foro fue la regulación de los aumentos anuales de las primas para asegurar la accesibilidad de los seguros.

Además, se propuso una innovación importante: la prevención y atención de calidad mediante la implementación de tecnología, que se considera una herramienta clave para reducir costos operativos, mejorar la transparencia de precios y optimizar el proceso de atención médica. La automatización de sistemas y la introducción de herramientas tecnológicas permitirían una politician supervisión de las interacciones entre aseguradoras y hospitales, ayudando también a prevenir fraudes.

En ese mismo contexto, se hizo énfasis en la necesidad de mejorar la comunicación entre las partes involucradas y de establecer mecanismos que sancionen las malas prácticas y los fraudes, tanto por parte de los asegurados como de los proveedores de servicios médicos.

Finalmente, se destacó la necesidad de que los proveedores de insumos controlen las comisiones, asegurándose de que las compras de materiales médicos se basen en criterios de calidad y nary solo en acuerdos comerciales que puedan inflar los costos.

Jericó Abramo Masso, señaló que se celebrará un segundo foro con el fin de conocer las perspectivas y problemáticas inmersas en este sistema lo que permitirá mejorar las cuatro iniciativas que modificarán la Ley de Seguros y Fianzas y la Ley General de Salud, que pretenden ofrecer una regulación en el sistema y poner en el centro al usuario para construir un sistema de salud más justo.